お申し込み

必要事項をご入力ください。
担当者より折り返しご連絡させていただきます。
お問い合わせ等がある方は、お問い合わせフォームをご利用ください。
1.ご希望の曜日と時間帯をお選びください（複数回答可）必須
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日 休業日になります。
日曜日
具体的な日時についてご希望がある方はご記入ください。
※予約状況によっては、ご希望に添えない場合もございます。
2.ご希望のコースをお選びください必須
3.ご希望の担当者をお選びください必須
※岡崎倫江は下記金額になります。
初回：90分／18,000円
2回目以降：60分／12,000円　30分／6,000円
4.ご予約者様情報ご入力
お名前必須
お名前（ふりがな）必須
性別必須
年齢必須 歳
ご連絡可能な電話番号必須
ご連絡可能な時間帯
※記入例【月～金曜日の17時以降】
メールアドレス必須
メール連絡希望
＊お電話でのご連絡を基本としていますが、ご都合上どうしてもメールの方がいいという場合はチェックをお願いします。
5.連絡事項やご質問等がありましたらご記入ください
なるべく具体的にご記入ください。
このフォームから個人情報を送信する際には、当施設のプライバシーポリシー（個人情報保護方針）をご覧いただき、合意のうえ送信願います。